Nouveau billet de blogue de la Chaire: Examiner le passé pour mieux relever les défis du présent dans le système de santé

Par Patrick Garon-Sayegh, candidat au doctorat en droit à l’Université de Toronto

Les analyses des défis en politiques de la santé ne s’attardent que rarement aux origines historiques de ces politiques et leur évolution à travers le temps. Or, nous pouvons apprendre beaucoup des études historiques, et je dirais même qu’elles nous donnent une perspective essentielle à la meilleure compréhension des défis auxquels nous faisons face.

Dans ce billet, je présente un bref plaidoyer en faveur d’une prise en compte plus approfondie des histoires multiples et complexes de nos politiques de la santé.  Je souhaite plus particulièrement convaincre les chercheuses et chercheurs qui s’intéressent à la santé, peu importe leur discipline, de la valeur des études historiques.

Ce billet est divisé en deux parties. Dans la première partie, j’explique pourquoi l’histoire est une ressource de grande valeur. Dans la deuxième partie, je prends comme exemple la collaboration interprofessionnelle — un enjeu d’actualité, essentiel au maintien et l’amélioration de la qualité des soins de santé au Québec [1] — et je démontre comment l’histoire peut nous aider à mieux comprendre le défi qu’elle présente dans notre contexte contemporain.

1. L’importance de l’histoire en matière de politiques de la santé

La valeur première de l’histoire en matière de politiques de la santé est qu’elle met nos institutions contemporaines en contexte. L’histoire complexifie notre vision du présent, et élargit la perception que nous avons des circonstances dans lesquelles nous nous trouvons. Ainsi, l’histoire nous aide à générer de nouvelles interprétations de notre situation contemporaine, et enrichit les débats entourant nos politiques. [2]

L’histoire nous permet de retracer les arguments avancés de part et d’autre à propos de réformes passées — réformes qui ont souvent eu, pour le meilleur ou pour le pire, des conséquences durables et qui font partie aujourd’hui des acquis de nos institutions. Une meilleure connaissance des arguments du passé illumine les débats du présent, et nous aide à distinguer les arguments nouveaux et porteurs de ceux qui sont vieux et usés. [3] Et à tout le moins, l’histoire nous permet de mieux identifier ce qui a changé et ce qui est resté pareil — que l’on parle d’institutions, d’acteurs, ou de mentalités. [4]

L’histoire paraît d’autant plus utile lorsque l’on prend en compte l’opération concrète des politiques de la santé. Les décisions politiques du passé engendrent une foule de conséquences — administratives, sociales, économiques — qui structurent les possibilités qui s’offrent à nous dans le présent. Si certaines décisions sont devenues possibles ou faciles à prendre à cause de décisions passées, d’autres sont difficiles ou onéreuses à prendre, voire même impensables. [5]

Par exemple : le choix d’investir des milliards dans la construction d’hôpitaux à travers le territoire a des conséquences pour les générations qui suivront. Trente ans après l’investissement, les hôpitaux seront là, bien en service, et leur place centrale dans les politiques de la santé sera prise pour acquis. Dans ce contexte, le projet de déplacer les soins et de les intégrer dans les communautés par l’entremise d’unités mobiles serait difficile à imaginer. Il serait également difficile à défendre face aux milliers de personnes qui ont structuré leurs vies — et leurs idées — autour de l’état actuel des choses.

Le statu quo est doté d’une grande force d’inertie, et l’histoire peut être très utile à ceux qui cherchent à le mettre en question. Elle permet de dénaturaliser le présent en articulant les courants de l’histoire qui nous y ont menés. Elle élargit l’horizon des possibilités qui s’offrent à notre esprit. En effet, en montrant que les choses n’ont pas toujours été ainsi, il devient plus facile d’imaginer qu’elles auraient pu tourner autrement et surtout qu’elles n’ont pas besoin de demeurer ainsi.

J’insiste sur le savoir historique — sur le potentiel qu’il offre non seulement pour mieux comprendre le présent mais aussi pour le changer — parce que nos débats politiques sur la santé sont dominés par des arguments techniques et scientifiques. Soyons clairs : je n’ai rien contre de tels arguments ; ils sont très valables. Mais ce ne sont pas les seuls arguments valables. Or, face à la montagne d’arguments techniques et scientifiques mobilisés dans nos débats en santé, il est facile d’oublier que l’on parle bien de politiques de la santé, et qu’une part irréductible de nos décisions dans ces débats sera le fruit d’arguments et de considérations décidément non–techniques et non–scientifiques. Cette part irréductible est composée de sujets inévitablement contestés, tels que les source d’autorité légitime, les priorités sociales et le partage de ressources limitées. [6]

Sur ce, j’ai quelques mots pour mes consœurs et confrères juristes. Puisque le droit et les arguments qui en découlent jouent un rôle très important dans les débats en santé, je crois que nous devons être sensibles au fait qu’il agit souvent comme une autre technique ou science qui s’impose sur les débats. Ce faisant, le droit apporte son lot de problèmes techniques — des problèmes valables et importants, certes, mais toujours techniques. Or, plus les problèmes techniques prennent de la place dans les débats, plus on donne de la place aux techniciens et moins on donne de la place aux questions qui ne peuvent pas être réduites à une technique ou science. Il est important que nous cherchions l’équilibre entre l’apport technique/scientifique que nous pouvons (et que nous devons !) apporter aux débats en tant qu’experts, et le précieux apport non-technique/scientifique que nous pouvons apporter en tant que citoyens.

À cette fin, l’histoire peut servir comme outil de sensibilisation. Son étude permet de secouer l’image du droit comme étant une force universelle et immuable, et nous aide à apprécier à quel point il est le fruit de circonstances historiques, hasardeuses, politiques. L’histoire nous montre à quel point le droit et les politiques sont tissés en une toile unique — surtout en santé — et rend douteuse toute tentative de les distinguer de manière absolue. Ainsi, l’histoire peut nous aider à penser le droit autrement. [7]

2. L’exemple de la collaboration interprofessionnelle

Pour les fins du présent billet, je définis la collaboration interprofessionnelle (ci-après « CI ») comme étant une approche aux soins de santé qui vise l’intégration du travail clinique des professionnels de la santé, toutes disciplines confondues. La CI met le patient au centre du travail des divers professionnels impliquées, et vise une provision de soins la plus complète possible. Le travail clinique des professionnels en CI est marqué par un haut niveau de communication permettant l’articulation d’objectifs communs, ainsi qu’un climat de confiance mutuelle et de responsabilité partagée. [8]

Je reconnais d’emblée que la CI peut être définie de plusieurs façons, [9] mais une définition ample est plus appropriée pour les fins du présent billet car elle insiste sur la dimension culturelle de la CI. En effet, la CI est fondamentalement une question de culture organisationnelle — elle vise la manière dont les différentes professions s’organisent et travaillent ensemble. [10]

La CI est donc un défi autant pour le système professionnel que pour le système de santé, et l’histoire de ces deux systèmes illumine les défis qu’elle pose.

L’histoire nous enseigne que les systèmes de santé et professionnel ont été conçus à la même époque. Plus encore, ces deux systèmes sont le fruit du même projet de société, imaginé par le même concepteur : la Commission Castoguay-Nepveu (ci-après la « Commission »). Il y a beaucoup à dire sur la Commission et les travaux qu’elle a menés durant la Révolution tranquille — beaucoup trop pour ce modeste billet. Je me limite donc ici à un élément : la logique systémique et « fonctionnaliste » suivant laquelle la Commission cherchait à organiser l’intervention étatique en matière de santé. Cette logique ressort clairement des travaux de la Commission — elle sert de fil conducteur au volumineux rapport qu’elle a produit, ainsi que ses recommandations.

Le mandat de la Commission consistait en rien de moins que de « faire enquête sur tout le domaine de la santé et du bien-être social ». [11] Face à cet énorme domaine, la Commission constata qu’il était en profond désordre — particulièrement l’organisation des professions. La Commission prit en charge le projet de rénover le droit professionnel car elle reconnaissait la fonction primordiale jouée par les ordres professionnels et les professions au sein du système de santé. [12]

Il fallait donc mettre de l’ordre, et la mise en ordre envisagée par la Commission passait notamment par la systématisation [13] du travail des professionnels de la santé. Pour réaliser cet objectif organisationnel, la Commission s’inspira du « fonctionnalisme » sociologique. [14] La pensée d’Émile Durkheim était particulièrement influente parmi les fonctionnalistes, notamment l’idée que la société est composée de « systèmes sociaux », eux-mêmes composés d’institutions multiples interdépendantes, chaque institution jouant un rôle essentiel au maintien du fonctionnement du système social duquel elle fait partie. [15]

L’image suivante se dégage de rapport de la Commission : le système de santé est une énorme machine à engrenages, mais au lieu d’engrenages la machine est composée de systèmes et de sous-systèmes. Le système professionnel est une composante essentielle de cette machine, et il est lui-même composé de sous-systèmes. En effet, la vision fonctionnaliste de la Commission s’étend non seulement aux professions, mais aussi à toutes les composantes institutionnelles du système de santé. Pour que cette machine puisse fonctionner comme un tout bien huilé, chaque engrenage qui la compose doit être distinct des autres, chacun à sa place, chacun contribuant au tout de la manière définie par l’ingénieur de la machine.

Ainsi, aux yeux de la Commission, les professions avaient chacune une fonction précise au sein du futur système de santé du Québec. Les professions devaient donc être clairement distinctes les unes des autres. Les rôles de chaque catégorie du personnel devaient être définis de manière « scientifique ». À cet effet, la Commission envisageait un processus d’identification et de classification systématique et scientifique du personnel de la santé, et insistait sur l’importance d’effectuer des recherches permettant « une définition plus appropriée des rôles de chaque catégorie du personnel de la santé ». [16] Dans ce contexte, classifier les occupations était « le point d’arrivée d’un ample programme de recherche qui [comprenait] l’analyse systématique des tâches, avec définition des qualités et titres nécessaires pour leur accomplissement et des substitutions possibles entre les divers types et niveaux de personnel ». [17]

Quelles sont donc les implications de ce qui précède pour la CI dans notre contexte contemporain ? Tout d’abord, notons que la logique de systématisation fonctionnaliste de la Commission a profondément marqué les réformes qui ont suivi son rapport. Cette logique était la « matrice intellectuelle fondamentale » des lois adoptées suite aux recommandations de la Commission (incluant le Code des professions, la Loi médicale, et toutes les autres lois qui demeurent au cœur du système professionnel). [18]

Malgré les réformes qui ont eu lieu depuis, la logique de systématisation fonctionnaliste continue à sous-tendre notre droit professionnel. En effet, une des caractéristiques principales de notre droit professionnel est qu’il définit les professions principalement en fonction des actes qui leurs sont soit exclusifs, soit réservés.

De cette logique se dégage une vision du travail des professionnels qui est incompatible avec la CI qui, rappelons-le, vise l’intégration profonde du travail des professionnels. En effet, le système d’actes exclusifs ou réservés érige des barrières juridiques entre les professionnels et leur travail commun. Le travail clinique des professionnels, qui forme un tout, se voit découpé par des barrières qui empêchent les professionnels de partager les tâches et responsabilités, et de s’adapter de manière flexible aux patients et contextes diversifiés avec lesquels ils entrent en relation. Que ces barrières soient « réellement » produites par le droit, ou qu’elles soient le fruit d’interprétations erronées de la part des professionnels, le problème demeure entier : le milieu de travail des professionnels est découpé et la CI s’en voit affectée. [19]

Le système professionnel est donc axé sur une logique qui ne favorise pas la culture collaborative robuste qui est nécessaire à la mise en œuvre profonde de la CI. Malheureusement, cette logique est si fondamentale au système professionnel qu’elle sera difficile à surmonter. L’histoire nous suggère, à priori, peu de solutions techniques à ce niveau. Mais elle nous aide en révélant l’existence de la logique en question. En effet, cette dernière serait impossible à surmonter si on en ignorait l’existence. J’espère avoir ici démontré comment l’histoire peut nous mener à prendre conscience des logiques enfouies au cœur de nos institutions, nous aidant ainsi à mieux comprendre et relever les défis auxquels nous faisons face.

RÉFÉRENCES :

[1]     Voir de manière générale Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Collège des médecins du Québec & Ordre des pharmaciens du Québec, « Énoncé de position conjoint sur la collaboration interprofessionelle: Rehausser la qualité et la sécurité des soins » (Montréal: Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2015), en-ligne : <http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-05-01-fr-rehausser-qualite-et-securite-des-soins.pdf>, consulté le 30 mai 2018 ; Marco Laverdière & Catherine Régis, « Comprendre les conflits interdisciplinaires pour mieux y faire face : Un défi pour le système professionnel québécois » dans Catherine Régis, Lara Khoury, Robert P Kouri, dirs, Les grands conflits en droit de la santé: Les rencontres en droit de la santé – Volume 1 (Montréal: Yvon Blais, 2016) 193

[2]     Voir par exemple, Julien Prud’homme, « De la Commission Parent aux réformes de la santé et au Code des professions, 1961-1974 » (2012) 53:1 Recherches Sociographiques 83 à la page 86 ; Benoît Gaumer, Le système de santé et des services sociaux du Québec: Une histoire récente et tourmentée: 1921-2006 (Québec: Presses de l’Université Laval, 2008) à la page 3 ; Heather MacDougall, « A New Prescription: Adding Historical Analysis to Health Policy » dans Rosemary A Stevens, Charles E Rosenberg & Lawton R Burns, dirs, Putting the Past Back In: History and Health Policy in the United States (Piscataway, NJ: Rutgers University Press, 2006) 295 à la page 295.

[3]     Voir Gregory P Marchildon, « Canadian Medicare: Why History Matters » dans Gregory P Marchildon, dir, Making Medicare: New Perspectives on the History of Medicare in Canada (Toronto: University of Toronto Press, 2012) 3 aux pages 3–4.

[4]     Ibid.

[5]     Voir par exemple Charles E Rosenberg, « Anticipated Consequences: Historians, History and Health Policy » dans Rosemary A Stevens, Charles E Rosenberg & Lawton R Burns, dirs, History and Health Policy in the United States: Putting the Past Back In (Piscataway, NJ: Rutgers University Press, 2006) 13 aux pages 13, 28.

[6]     Rosenberg, ibid à la page 25.

[7]     Voir de manière générale Philip Handler, « Legal History » dans Dawn Watkins & Mandy Burton, dirs, Research Methods in Law (Londres : Routledge, 2013) 85 à la page 95.

[8]     Je n’utilise pas le terme « responsabilité » au sens juridique ici. Je ne fais donc pas référence à un partage de la responsabilité civile découlant des soins. D’ailleurs, la responsabilité civile pose un problème particulier pour la mise en œuvre de la CI dans le système de santé. Voir à cet effet Peter Nugus et al, « How and Where Clinicians Exercise Power : Interprofessional Relations in Health Care » (2010) 71:5 Social Science & Medicine 898 à la page 908. Voir aussi de manière générale Pippa Hall, « Interprofessional Teamwork: Professional Cultures As Barriers » (2005) 19:sup1 J Interprofessional Care 188 à la page 192 ; Laverdière & Régis, supra note 1 à la page 212 ; William Lahey & Robert Currie, « Regulatory and Medico-Legal Barriers to Interpofessional Practice » (2005) 19:sup1 J Interprofessional Care 197 aux pages 211–212.

[9]     Voir par exemple Laverdière et Régis, supra note 1 aux pages 198–201.

[10]     Sur la dimension « culturelle » de la CI, voir par exemple Mike Nolan, « Towards an Ethos of Interdisciplinary Practice » (1995) 311:7000 British Med J 305 ; Pippa Hall, supra note 7 aux pages 192-193 ; John HV Gilbert, « Interprofessional Learning and Higher Education Structural Barriers » (2005) 19:sup1 J Interprofessional Care 87 aux pages 102–103 ; Anne-Patricia Prévost & Claude Bougie, « Équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire: Qui fait quoi? » (2008) 43:11 Le médecin du Québec 43 aux pages 44–45.

[11]     Québec, Chambre du Conseil Exécutif, Arrêté en conseil numéro 2046, 9 novembre 1966 (en-ligne:

<http://www.bibliotheque.assnat.qc.ca/guides/fr/les-commissions-d-enquete-au-quebec-depuis-1867/203-annees-1960?ref=264>, consulté le 30 mai 2018). Voir aussi Benoît Gaumer, Le système de santé et des services sociaux du Québec: Une histoire récente et tourmentée: 1921-2006 (Québec: Presses de l’Université Laval, 2008) aux pages 106, 111.

[12]     Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, La santé: Rapport de la Commission d’enquête sur la santé et le bien–être social: Volume IV, t 2 (Québec: Éditeur officiel du Québec, 1970) à la page 148; Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, Les professions et la société: Rapport de la Commission d’enquête sur la santé et le bien–être social: Volume VII, t 1 (Québec: Éditeur officiel du Québec, 1970) à la page 9.

[13]     Notons que le mot « système » occupe une place importante dans le rapport de la Commission. Pris pour acquis aujourd’hui, ce mot était moins utilisé durant la Révolution tranquille. L’utilisation de ce mot par la Commission est important car il signale l’intention qu’avait la Commission de procéder aux réformes en santé avec une rigueur scientifique. La connotation scientifique du mot « système » découle de son histoire. En effet, le mot « système » est entré dans la langue française par le vocabulaire scientifique au milieu du 16e siècle. Il faisait alors référence à un ensemble de propositions ordonnées ensemble pour former un tout ou une doctrine cohérente portant sur le monde. Le mot fut ensuite utilisé par Descartes dans le contexte de l’astronomie, pour ensuite progressivement entrer dans le discours intellectuel pour faire référence à une doctrine qui aide à coordonner les savoirs. Éventuellement, le mot en est venu à faire référence à un ensemble de pratiques coordonnées et orientées vers un même résultat. Depuis le 18e siècle, le mot « système » est utilisé dans la langage scientifique pour faire référence à l’organisation et la simplification d’objets sous étude. Voir Alain Rey, dir, Dictionnaire historique de la langue française (Paris: Dictionnaires Le Robert-Sejer, 1998) sub verbo « système ».

[14]     Le fonctionnalisme était l’école de pensée dominante parmi les sociologues des professions entre le début du vingtième siècle et les années 1960. On ne peut définir le fonctionnalisme de manière complètement satisfaisante car il ne s’agit pas d’une école de pensée monolithique. Cependant, les adhérents du fonctionnalisme partageaient pour la plupart certaines idées fondamentales concernant les professions, notamment les quatre qui suivent. Premièrement, les professions sont des communautés d’experts capables d’appliquer leur savoir à des cas précis. Deuxièmement, les professions se forment naturellement à travers des processus sociaux. Troisièmement, les professions prennent en charge des responsabilités et activités nécessaires au sein des sociétés (surtout les sociétés modernes). Quatrièmement, les professions contribuent au maintien de l’ordre social. Voir de manière générale les références citées infra note 15.

[15]     Voir de manière générale Florent Champy, La sociologie des professions, 2e éd (Paris: Presses Universitaires de France, 2012) aux pages 16–17, 19–23; Claude Dubar, Bernard Tripier & Valérie Boussard, Sociologie des professions, 4e éd (Paris: Armand Collin, 2015) aux pages 69–71, 77–78, 83–87, 93–96, 119–121; Andrew Abbott, The System of Professions: An Essay on the Division of Expert Labor (Chicago: University of Chicago Press) aux pages 4–9; John Martyn Chamberlain, The Sociology of Medical Regulation: An Introduction (Dordrecht: Springer, 2013) aux pages 71–74; Stéphane Martineau, « Un champ particulier de la sociologie : les professions » dans Maurice Tardif & Clermont Gauthier, dirs, Pour ou contre un ordre professionnel des enseignantes et des enseignants au Québec (Québec: Presses de l’Université Laval, 1999) 7 aux pages 12–13 ; Juanne Nancarrow Clarke, Health, Illness and Medicine in Canada, 5e éd (Don Mills, ON: Oxford University Press, 2008) aux pages 4–11.

[16]     Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, La santé: Rapport de la Commission d’enquête sur la santé et le bien–être social: Volume IV, t 3 (Québec: Éditeur officiel du Québec, 1970) à la page 80. Sur l’approche « scientifique » de la Commission, voir Louis Lebel, « La Commission Castonguay-Nepveu: Recours à la pensée scientifique et négociations fédérales-provinciales sur le partage des compétences en matière de santé, 1966-1972 » (2008) 17:1 Bulletin d’histoire politique 247, en-ligne :

<http://www.bulletinhistoirepolitique.org/le-bulletin/numeros-precedents/volume-17-numero-1/la-commission-castonguay-nepveu-recours-a-la-pensee-scientifique-et-negociations-federales-provinciales-sur-le-partage-des-competences-en-matiere-de-sante-1966-1972/>, consulté le 30 mai 2018.

[17]     Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, La santé: Rapport de la Commission d’enquête sur la santé et le bien–être social: Volume IV, t 3 (Québec: Éditeur officiel du Québec, 1970) à la page 80.

[18]     Marc Renaud, « Réforme ou illusion? Une analyse des interventions de l’État québécois dans le domaine de la santé » (1977) 9:1 Sociologie et sociétés 127 à la page 138. Voir aussi Marc Renaud, « Les réformes québécoises de la santé ou les aventures d’un état « narcissique » » dans Peter Keating & Othmar Keel, dirs, Santé et Société au Québec: XIXe–XXe siècle (Montréal: Boréal, 1995) 189 ; Prud’homme, supra note 2 à la page 95.

[19]     Voir par exemple Thomas W Elwood, « Patchwork of Scope-of-Practice Regulations Prevent Allied Health Professionals from Fully Participating in Patient Care » (2013) 32:11 Health Affairs 1985 aux pages 1985–1989 ; Catherine Dower, Jean Moore & Margaret Langelier, « It Is Time to Restructure Health Professions Scope-of-Practice Regulations to Remove Barriers to Care » (2013) 32:11 Health Affairs 1971.

Ce contenu a été mis à jour le 4 octobre 2018 à 10 h 59 min.