Par Marco Laverdière, avocat, chercheur associé de la Chaire de recherche du Canada sur la culture collaborative en droit et politiques de la santé de l’Université de Montréal, enseignant au programme de maîtrise en droit et politiques de la santé de l’Université de Sherbrooke et directeur général d’un ordre professionnel
La récente proposition faite par le Collège des médecins concernant la reconnaissance de la capacité des psychologues et de certains autres professionnels de poser un diagnostic en fonction de leur champ d’exercice, dans le cadre de l’étude du projet de loi 43 qui vise notamment à autoriser les infirmières praticiennes spécialisées (IPS) à en faire autant, semble s’inscrire dans une tradition bien québécoise, qui consiste à tergiverser autour de la question suivante : est-ce que des professionnels, autres que les médecins, devraient être autorisés à poser un diagnostic?
Si on posait cette même question ailleurs au Canada et aux États Unis, on obtiendrait bien souvent, après un haussement d’épaules, une réponse à l’effet que plusieurs professionnels de la santé autres que les médecins peuvent poser un diagnostic selon leur champ d’exercice, si on entend par là la capacité d’identifier un problème de santé d’un patient, en vue de lui proposer un traitement. Ainsi, pour ne prendre que ces seuls exemples :
- en Ontario, la capacité de poser un diagnostic est reconnue au plan législatif depuis 1997 aux IPS (art. 5.1) et depuis au moins 1991 dans le cas des psychologues (art. 3 et 4);
- aux États-Unis, la capacité des IPS de poser un diagnostic est assez largement reconnue, comme ce l’est pour les psychologues (voir notamment les définitions législatives du champ d’exercice du psychologue dans l’état de New York (art. 7601-a) et dans celui de Californie (art. 2903).
Pour comprendre pourquoi le Québec a développé une approche plus restrictive sur la question du diagnostic, on peut évidemment évoquer les oppositions traditionnelles du milieu médical à cet égard, mais on peut aussi passer par l’histoire de l’évolution du droit professionnel, à partir du libellé des champs d’exercice des professions de la santé, tels qu’ils ont été établis au moment-même où le système professionnel québécois était mis sur pied, au début des années 70.
Ainsi, en 1973, lors de l’adoption du Code des professions et des lois professionnelles, il n’y avait que dans le cas des médecins (art. 29), ainsi que celui des dentistes (art. 26) et des vétérinaires (art. 22), que l’on référait au diagnostic comme un acte constituant l’exercice de la profession. Dans le cas des médecins, on visait même de façon particulière « l’établissement et le contrôle d’un diagnostic ».
Dans le cas des autres professionnels de la santé, comme les infirmières (art. 36) et les psychologues (art. 37 e), le champ d’exercice était défini de telle façon que le terme « diagnostiquer » n’était pas employé, alors que d’autres termes tels que « identifier » ou « évaluer » étaient plutôt privilégiés. Dans certains cas, si on référait au terme « diagnostic », c’était surtout pour indiquer un rôle de « contribution au diagnostic ».
En d’autres mots, la seule lecture des lois alors applicables en matière de droit professionnel pouvait suggérer que le législateur avait réservé le diagnostic aux médecins, dentistes et vétérinaires.
Quelques décennies plus tard, au début des années 2000, un groupe de travail ministériel, présidé par le Dr Roch Bernier, était chargé de revoir l’organisation des professions du secteur de la santé. Ce groupe a finalement maintenu la même grille de lecture que celle inférée des lois professionnelles, en recommandant donc de réserver le diagnostic uniquement aux médecins, sans remettre en question le cas des dentistes et vétérinaires. Les autres professionnels, eux, se voyaient encore reconnaître des activités d’« évaluation ».
Voici l’explication avancée à ce sujet par le Groupe de travail Bernier dans son premier rapport produit en 2001 (p. 348), qui a servi de bases à l’élaboration de ce qui sera connu ensuite comme étant la « Loi 90 » relative à la « modernisation » de plusieurs professions du domaine de la santé physique:
Le Groupe de travail reconnaît le rôle du médecin dans le cadre du modèle qu’il propose, confirme sa prépondérance à l’égard de la maladie et lui confère une expertise unique en ce qui concerne le diagnostic et le traitement. Il en a fait le seul professionnel habilité à diagnostiquer les maladies et à déterminer le plan de traitement. En effet, le médecin est le seul professionnel qui a été formé et qui détient les connaissances sur l’ensemble des systèmes du corps humain.
À l’égard de cette approche, on pourrait dire qu’il est vrai que la formation médicale vise, à la base, l’ensemble des « systèmes » de l’humain et qu’elle est généralement assez avancée. Il est également vrai que les médecins sont les seuls professionnels qui, juridiquement, mais aussi concrètement, ont accès à l’ensemble des moyens d’investigation diagnostiques, comme les prélèvements, les examens de laboratoires, l’imagerie médicale, etc., sans compter l’ensemble de l’arsenal thérapeutique, incluant la médication, la chirurgie et beaucoup d’autres interventions dites « invasives » ou à risque de préjudice. Ce caractère global et complet fait certainement du médecin, un professionnel habilité à poser un diagnostic dans les situations complexes, où plusieurs « systèmes » sont potentiellement en cause, en s’appuyant ainsi sur une démarche exhaustive au plan du diagnostic différentiel.
Ceci dit, on pourrait aussi soutenir que beaucoup d’autres professionnels de la santé ont une expertise très avancée dans leur champ d’exercice, de telle sorte qu’ils sont généralement autant, parfois davantage, en mesure que bien des médecins, d’évaluer la condition d’un patient pour déterminer s’il y a ou non un problème à l’égard d’un « système » ou de quelques « systèmes » qui relèvent de leur discipline. Les conclusions d’un psychologue, d’un physiothérapeute, d’un podiatre, etc., sur la présence ou non d’une dysfonction ou d’une condition pathologique qui relève de son champ d’exercice sera généralement réputée fiable, parfois même plus que, par exemple, les conclusions d’un médecin généraliste qui aurait des connaissances trop limitées dans ce domaine et une exposition clinique trop faible à l’égard de la condition en cause. Il en est de même des conclusions d’une IPS de première ligne à l’égard d’une condition qui relève de ses compétences, en comparaison de celles d’un médecin spécialiste, dont l’expertise serait très pointue et trop éloignée de la situation en cause.
En d’autres termes, plutôt que de « sanctuariser » le diagnostic médical, on aurait pu aussi opter au Québec, comme on l’a fait ailleurs, pour une approche suivant laquelle on reconnaît toute la valeur du diagnostic médical, sans par ailleurs nier l’existence de la capacité de diagnostiquer de d’autres professions.
C’est peut-être en quelque sorte cette dernière approche qui a été retenue en 2005 par la Cour d’appel du Québec, dans l’affaire Association des chiropraticiens du Québec c. Office des professions du Québec (2005 QCCA 189). Ce jugement a été rendu au terme d’un litige qui concernait notamment la possibilité pour les chiropraticiens d’établir un diagnostic dans leur champ d’exercice, dont le libellé ne contenait pas (et ne contient toujours pas) le terme « diagnostic ». Voici quelles ont été les conclusions à ce sujet (par. 13 à 15) :
[Il] serait illogique de permettre à un chiropraticien, qui est un professionnel exerçant sa profession de façon autonome, de pratiquer un traitement chiropratique sur une personne sans avoir diagnostiqué au préalable un problème pouvant être corrigé par un tel traitement;
À l’évidence, la Loi sur la chiropratique permet à un chiropraticien de poser un diagnostic, mais seulement dans le domaine de sa compétence prévu à l’article 6, sur la base d’analyses cliniques et radiologiques tel que cela est prévu à l’article 7;
L’avocat de l’Office des professions du Québec a lui-même reconnu qu’un chiropraticien peut poser un diagnostic dans ce cadre précis et limité;
Il faut noter qu’aux lendemains de cet arrêt de 2005, les chiropraticiens pouvaient dorénavant désigner comme « diagnostic » leur activité d’identification des conditions « de la colonne vertébrale, des os du bassin ou des autres articulations du corps humain », ce qui ne leur donnait par ailleurs aucun droit additionnel de poser des actes cliniques, le recours aux tests biomédicaux et examens de laboratoire ne leur ayant pas été autorisé dans ce même jugement. Bref, sans vouloir en diminuer la portée, on pourrait dire que le principal impact de ce jugement était surtout d’ordre terminologique.
Suivant le raisonnement mis de l’avant dans ce jugement, et même au regard de la définition de l’activité consistant à « diagnostiquer les maladies » qui est incluse dans l’actuel champ d’exercice des médecins (voir par exemple : Javanmardi c. Collège des médecins du Québec, 2013 QCCA 306, par. 59 à 69), on pourrait soutenir qu’au Québec, l’approche proposée par le Groupe Bernier sur la question du diagnostic ne tient plus vraiment la route, au plan juridique du moins. Ainsi, dans cette perspective, il est probablement déjà entendu que, outre les médecins, dentistes, vétérinaires et chiropraticiens, d’autres professionnels de la santé sont déjà autorisés à poser un diagnostic, en fonction de leurs compétences, telles que circonscrites par leur champ d’exercice et suivant les moyens d’investigation qui leur sont autorisés.
Pour autant, malgré ces développements jurisprudentiels, la législation québécoise a peu évolué sur cette question, même en 2009, lors de l’adoption de la « Loi 21 » concernant la modernisation des professions de la santé mentale et des relations humaines. Du côté réglementaire, on remarque quelques exceptions à la « doxa » habituelle, par exemple. en ce qui concerne le « diagnostic psychologique », inscrit au Code de déontologie des psychologues, ou encore, le « diagnostic optométrique », inscrit dans un règlement sur la tenue de dossiers des optométristes.
Pas étonnant alors que cette question, qui n’est pas totalement réglée, revienne à l’avant-scène depuis 2019, d’abord dans le cas des IPS, apparemment à l’initiative de la ministre de la Santé et des Services sociaux, et ensuite, tout récemment, dans le cas des psychologues et de certains autres professionnels comme les sexologues et les conseillers en orientation, selon la proposition du Collège des médecins, appuyée par l’Ordre des infirmières et infirmiers.
Dans ces cas, au-delà de la modification essentiellement terminologique qui consiste à remplacer le terme « évaluation » par le terme « diagnostic » dans les lois et règlements, se cachent peut-être des enjeux plus concrets et importants. Pour les IPS, c’est probablement surtout l’enjeu de l’autonomie d’action par rapport aux médecins qui est en cause. Dans le cas des psychologues, c’est peut-être celui de l’accès à des ressources pour les patients, alors que suivant certaines exigences juridiques ou administratives, le « diagnostic » est parfois le « sésame » qui permet d’y avoir accès. Dans ce dernier cas, on pourrait soupçonner que maintenant que les objections du milieu médical semblent être levées sur la question du diagnostic, il y a peut-être des raisons d’ordre budgétaire ou des enjeux d’allocation des ressources qui expliquent les dernières réticences.
Quoiqu’il en soit, ces derniers développements signalent peut-être la fin de cette exception québécoise sur la question du diagnostic. De fait, non seulement l’approche québécoise traditionnelle à ce sujet n’a pas été supportée au plan judiciaire, mais plus encore, on constate maintenant qu’elle ne permet pas, ou ne permet plus, de structurer efficacement l’analyse relative à la configuration des champs d’exercice des professions de la santé et au partage d’activités entre celles-ci. Peut-être faudrait-il que cette analyse, déjà complexe en elle-même, soit surtout faite en fonction de notions telles que la formation, la compétence, le risque de préjudice, la disponibilité des ressources, la recherche d’une « trajectoire patient » optimale, etc., sans s’encombrer de limites conceptuelles ou terminologiques improductives comme celle liées au diagnostic.
Bref, que ce soit par le projet de loi 43 ou par d’autres initiatives législatives à venir, on peut en toute logique anticiper une reconnaissance formelle prochaine de la capacité d’autres professionnels de la santé à poser un diagnostic à l’intérieur de leur champ d’exercice, lorsque celui-ci les amène à identifier de façon autonome des problèmes de santé aux fins de la détermination ou de la mise en œuvre d’un traitement.
Ce contenu a été mis à jour le 25 février 2020 à 15 h 11 min.
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